身份证号

工号/学号

是否离川

£ 是 £否

联系方式（手机号）

）

本人申请 2021 年  月  日返校，郑重承诺以下事项：

1. “每日一报”中所报告的返校前 21 天内的体温均属实。

2. 本人目前身体健康。返校前 21 天内，本人及家庭成员没有出现过发烧、咳嗽、胸闷等与新型冠状病毒感染有关的症状。

3. 返校前 21 天内，本人及家庭成员没有去过国内外中高风险地区，未接触过新冠肺炎病例/疑似病例/已知无症状感染者，没有接触过有发热和/或呼吸道症状患者，没有被留验  站集中隔离观察或留观后已解除医学观察。

4. 如因个人主观原因漏报、瞒报、虚报信息，造成相关后果，本人承担由此带来的全部法律责任。

今日体温

是否去过新冠疫情中、高风险区（或境外归国）

(是/否)

是否与确诊病例或疑似病例人员有接触

(是/否)

是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状

(是/否)

家庭成员是否有2、3、4项情况

(是/否)

是否居家自我健康观察   （是/否）

备注

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